Травмы грудной клетки: классификация закрытых и открытых повреждений

Среди погибших в результате ДТП 25 % имели изолированную травму грудной клетки и почти 50 % — сочетанную. Данная патология вносит значительный вклад в общую смертность больных травматологического профиля и занимает третье место после тяжелых ЧМТ и повреждений конечностей.

Лучевая диагностика травмы грудной клетки

Травма грудной клетки (ГК) наиболее часто встречается при ДТП.

Различают проникающую и тупую травму грудной клетки (ГК).

При тупой травме грудной клетки встречаются повреждения:

• стенки грудной клетки в 71 %;
• легких в 21 %; — сердца в 7 %;
• диафрагмы в 7 %;
• пищевода в 7 %;
• аорты в 4,8 %;
• трахеобронхиального дерева в менее чем 1 % случаев.

Повреждения органов грудной клетки, представляющие угрозу для жизни в ранний период травмы:

• обструкция дыхательных путей;
• напряженный пневмоторакс (дислокационный синдром);
• открытый пневмоторакс (дыхательная недостаточность из-за нарушения механизма дыхания);
• массивный гемоторакс (геморрагический шок и дислокационный синдром);
• гемотампонада сердца;
• разрывы сердца;
• ушиб сердца, с развитием фатальных нарушений сердечного ритма;
• разрыв аорты и крупных сосудов;
• — разрывы трахеи и бронхов;

Повреждения костных структур грудной клетки

Переломы ребер

Переломы ребер являются наиболее частым проявлением тупой травме ГК.

Чаще повреждение локализуются в заднелатеральном сегменте четвертого-девятого ребер. Переломы первого-третьего ребра встречаются гораздо реже, так как они «защищены» костями пояса верхней конечности; повреждения трех верхних пар ребер часто сопровождают разрывы трахеи и крупных бронхов. Переломы девятого-одиннадцатого ребер ассоциированы с повреждениями органов брюшной полости.

В определении тактики ведения пациента важно учитывать его возраст: например, у пациентов старше 65 лет с переломами двух ребер отмечалась в два раза более высокая смертность, чем у молодых пациентов с аналогичной травмой.

Симптомы переломов ребер включают наличие гематомы, болезненность при пальпации, крепитацию отломков кости, мышечный спазм в области перелома и локализованную болезненность при билатеральной компрессии грудной клетки.

К отдельной категории можно отнести флотирующие переломы ребер, то есть такие, при которых образуется не связанный с остальной грудной клеткой фрагмент ребер, «удерживаемый» мышцами и мягкими тканями.

Для него характерна выраженная боль и парадоксальные движения флотирующего фрагмента при дыхании – он втягивается при вдохе и выбухает при выдохе.

Этот вид травмы ассоциируется с частым возникновением острой дыхательной недостаточности из-за сопутствующего повреждения плевры и паренхимы легкого.

Переломы грудины

Ассоциированы с переломами ребер в 21 % случаем, спинальной травмой в 10 %, миокардиальной контузией в 1,5-6 % случаев.

Переломы грудины сами по себе не являются угрожающим жизни состоянием, однако связанные с ними медиастинальные гематомы могут привести к сдавливанию структур средостения и как следствие – к сердечной недостаточности.

Лучевая диагностика переломов костных структур ГК

Традиционно начинается с рентгенографии, однако стоит сказать, что этот метод не отличается высокой чувствительностью – например, до 50% переломов ребер не диагностируются рентгенографически.

Это связано с проекционным наложением теней структур ГК на рентгеновском снимке.

Из-за этой особенности практически невозможно распознать перелом грудины в стандартных проекциях, а переломы ребер часто «невидимы», если они локализованы по среднеаксиллярной линии или в центральной части ГК, где они скрыты за тенью средостения.

Чтобы свести к минимуму этот эффект, используют специальные проекции для снимка грудины и прицельные или косые (в положении пациента под углом 30 к кассете) снимки для диагностики переломов ребер.

При УЗИ определяется прерывание наружной кортикальной пластинки ребра, которое изменяется с дыханием и гипоэхогенное уплотнение окружающих мягких тканей за счет их отека.

Наиболее чувствительным методом диагностики является СКТ, однако рутинное применение томографии нерационально в случае неосложненных переломов.

Распознание флотирующего перелома как правило не создает трудностей так как предполагает множественные переломы ребер и часто – осложнения в виде гемо- или пневмоторакса.

Повреждения паренхимы легких

Ушиб легкого

Ушиб легкого возникает в первые часы после травмы как непосредственное последствие удара и представляет собой альвеолярный отек и кровоизлияния с инфильтрацией и отеком интерстиция, но без разрывов легочной паренхимы. Часто возникает при ДТП и минно-взрывной травме.

Как правило, тяжесть и распространенность ушиба легкого коррелирует с повреждениями костных структур (и особенно выражены при флотирующих переломах), однако описаны случаи выраженных ушибов без повреждения ребер.

Клинические проявления включают одышку, тахипноэ, цианоз, тахикардию и гипотонию. Могут возникать локализованные влажные хрипы и мокрота геморрагического характера.

Рентгенологически ушиб легкого проявляется сливным альвеолярным уплотнением, которое может прогрессировать до консолидации. Это уплотнение фокальное и локализовано в месте удара, хотя в случае удара большой силы может возникать поражение на противоположной стороне грудной клетки.

Ушиб легкого бывает сложно дифференцировать от проявлений респираторного дистресс-синдрома, который также проявляется отеком и инфильтрацией.

Основными отличиями являются время возникновения – ушиб возникает в первые часы как острая реакция на травму, в то время как РДС развивается за 24-72 часа. Второе отличие – распространенность процесса: проявления РДС диффузны, в то время как ушиб обычно ограничен сегментом или долей.

Лучевая картина ушиба легкого также схожа с явлениями аспирационной пневмонии, которая встречается при тяжелой травме с потерей сознания. Однако для аспирационной пневмонии характерно распространение процесса по ходу бронхиального дерева.

Выраженность и распространенность ушиба коррелируют с тяжестью состояния пациента. Так, пациенты, у которых признаки ушиба легкого регистрировались не только при КТ-сканировании, но и на рентгенограммах, демонстрировали большую выраженность проявлений дыхательной недостаточности.

Разрывы легочной паренхимы

• Часто происходят как при проникающих (в результате непосредственного воздействия на паренхиму), так и при тупых травмах ГК (вследствие резкого воздействия сил сдавления); а также могут быть следствием переломов ребер (повреждение паренхимы легкого отломками).
• Основным проявлением разрыва легкого является формирование полости, заполненной газом, жидкостью (кровью) или и тем, и другим, и окруженной зоной ушиба и/или кровотечения.
• В первые недели рентгенологическое исследование не информативно именно из-за изменений окружающих тканей – они как бы «маскируют» полость, которая становится видимой на снимках только после регресса ушиба (через полторы-две недели), потому методом выбора является КТ.

Неосложненные разрывы легких не проявляют себя клинически. Наиболее частым осложнениями являются пневмо- и гемоторакс, а наиболее грозным — воздушная эмболия, возникающая в случае, если рядом с местом разрыва находится крупный сосуд, который также поврежден.

Позднее могут возникнуть абсцессы и бронхоплевральные фистулы, разрыв также может осложниться пневмотораксом и в отдаленном периоде.

Повреждения трахеобронхиального дерева

Редкое, однако весьма опасное проявление травмы ГК. В проведенной большой серии аутопсий погибших с травмой ГК такие повреждения были отмечены в 2 % случаев.

В случае проникающего ранения часто ассоциированы с повреждениями сосудов и сигнализируют об опасности массивного кровотечения и воздушной эмболии.

Источник: https://medach.pro/post/1298

Травмы груди причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Травмы груди — это группа механических повреждений или ранений внутренних органов, сосудов, тканей грудной полости, рёбер. Различают несколько типов травм по характеру получения, причинам, признакам, дальнейшим осложнениям. Возникают вследствие врождённых или приобретённых патологий, травмирования после происшествий и операций, аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Врачи проводят диагностику и лечение, исходя из особенностей болезни, её происхождения и течения. Вылечить нарушение возможно при помощи консервативной или оперативной терапии.

Симптомы травм груди

Симптоматика может локализоваться не только в месте поражения, но и соседних зонах тела, поэтому поставить диагноз может только специалист после обследования. Признаки повреждений зависят от того, какая область грудины пострадала и насколько серьёзно. Характерные симптомы патологий:

Причины травм грудной клетки

• Травматические разрывы артерий и мягких тканей;
• патологическая нестабильность грудной клетки;
• повреждения внутренних органов и рёбер;
• механическое давление на тело;
• неудачные операции на рёберной области;
• автомобильные аварии;
• пулевые ранения;
• падения с высоты;
• переломы;
• вывихи;
• ушибы;
• удары.

Стадии развития травм груди

Существует три стадии развития патологии:

1. Лёгкая. Симптомы слабо выражены, одышка и нарушение деятельности сердца отсутствуют. Частота дыхания и сердцебиения в норме. Осложнения возникают редко.
2. Средняя. Наблюдается незначительное учащение дыхания и сердцебиения, тахикардия. Пациенты с болезнями лёгких ощущают одышку. Возникает болевой синдром средней интенсивности и скованность движений тела.
3. Тяжёлая. Появляются глубокие расстройства дыхательной функции и биения сердца, выражена тахикардия, кашель, возможно головокружение, шум в ушах, потеря сознания.

Классификация травм грудной клетки насчитывает более 10 разновидностей, которые поделены по критериям:

• наличие проникновения в мягкие ткани;
• локация повреждения;
• характер и происхождение ран.

Открытые травмы груди

Бывают нескольких типов:

• Проникающими — с нарушением целостности плевры, что приводит к попаданию воздуха в плевральную полость и патологическим процессам в лёгких, сердце, сосудах, ЦНС. Могут быть сквозными, колото-резаными, огнестрельными, абдоминальными, с поражением внутренних органов. Симптомы — пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема.
• Непроникающими — ранения в лёгкой или средней форме тяжести состояния. Обычно не затрагивают целостность поверхности органов и окружающих тканей.

Закрытые травмы груди

К этой группе относятся переломы, смещения, вывихи, ушибы, сдавления грудины и внутренних органов грудной клетки — любые проявления без нарушения целостности кожных покровов. Обычно поражаются кости и хрящи, возникают в разных случаях гематомы, кровоподтёки, разрывы отдельных сегментов. Виды закрытых травм:

• переломы и ушибы рёбер;
• подкожная эмфизема;
• сотрясения грудины;
• гемоторакс, пневмоторакс.

Механические повреждения груди

• переломы (разлом кости или хряща под действием интенсивного давления и нагрузки);
• вывихи (смещение костно-хрящевой ткани в области сустава);
• ушибы (повреждение поверхностных структур от сильного удара);
• сотрясения (возникают после падения, резких ударов или встряски, сдавливания);
• средостение (образование полости между плевральными стенками).

Повреждения внутренних органов грудной клетки

Возникают при открытых и закрытых ранах грудной клетки под воздействием чрезмерной нагрузки (падения, удары, сдавливания):

• травматический разрыв аорты;
• тампонада сердца;
• тупые ранения сердца;
• нестабильность грудины;
• повреждения лёгких;
• разрыв органов и диафрагмы.

Переломы

Механические факторы провоцируют переломы следующих костно-хрящевых сегментов:

• рёбер;
• ключицы;
• лопатки;
• плечевого пояса;
• грудины.

Характерные признаки патологий — скованность движений или полная неподвижность, аномальная подвижность суставов, отёки, воспаления и гематомы, острая боль, повышение температуры тела.

Повреждения плевральной полости

• Пневмоторакс. Представляет собой сжатие правого или левого лёгкого и накопление в образовавшейся полости воздуха. Бывает открытым и закрытым, клапанным, напряжённым. Вызывает расстройства газообмена, что выражается в болевом синдроме, кашле, одышке, тахикардии, сбое кровоснабжения сосудов.
• Гемоторакс. Скапливание крови при кровотечениях в полости плевры, которое угнетает лёгкие и вызывает боль, затруднения дыхания, учащённое сердцебиение, повышенное потоотделение, обморочные состояния. Бывает малым, средним и тотальным.

Диагностика

Для постановки диагноза врач проводит осмотр и пальпацию больного, оценивает симметрию грудной стенки, шумы в лёгких, частоту дыхания и пульса. Возможно применение зонда и интубации трахеи для обеспечения проходимости воздуха по дыхательным путям. После осмотра специалист выполняет визуализацию симптомов:

• Рентгенография для мониторинга поражений костей грудины, рёбер и грудного отдела позвоночника.
• Компьютерная томография для изучения состояния кровеносных сосудов и сердечных артерий на выявление пороков.
• УЗИ сердца и внутренних органов для определения патологических процессов в организме.
• МРТ для выявления нарушений в мягких, твёрдых и соединительных тканях на клеточном уровне.

Диагностировать ранения, ушибы, переломы и вывихи груди можно в сети клиник ЦМРТ:

К какому врачу обратиться

Лечением травм грудной клетки занимается травматолог. Если повреждена костная ткань, можно обратиться к травматологу-ортопеду. Если есть повреждения внутренних органов, не помешает консультация хирурга.

Лечение травм груди

Вылечить травматические болезни можно с помощью лекарств, физиотерапии и хирургии.

Первая медицинская помощь при выраженной симптоматике заключается в медикаментозной блокаде симптомов, наложении повязки и постельном режиме.

Врачи принимают меры по удалению излишков воздуха и крови из плевры, делают массаж сердца. В некоторых случаях может понадобиться использование дренажных трубок.

Из других методов лечения используют:

• торакотомию, трахеостомию, дренирование и пункцию плевральной полости;
• приём новокаиновых, противовоспалительных, кровоостанавливающих препаратов, антибиотиков;
• искусственную вентиляцию лёгких, кислородные ингаляции;
• электростимуляцию работы сердца и сердечных клапанов;
• физиотерапевтические процедуры;
• хирургические операции.

Пройти курс лечения можно в сети клиник ЦМРТ:

Осложнения

• Повреждения трахеи, диафрагмы, бронхов и других органов дыхания;
• сердечная и лёгочная недостаточность;
• разрывы печени, почек, селезёнки, аорты, сердца, бронхов;
• внутренние кровоизлияния;
• парезы и параличи;
• остановка сердца.

Профилактика травм груди

• Включите в рацион продукты с высоким содержанием витамина D и полезных микроэлементов.
• Соблюдайте технику безопасности при занятиях спортом, вождении машины, во время работы на производстве.
• Носите удобную обувь на каблуке естественной высоты.

Источник: https://cmrt.ru/zabolevaniya/travmy/travmy-grudi/

Закрытая и открытая травма грудной клетки у детей,лечение, диагностика, симптомы

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

• Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
• Ушибы. В эту группу включают ушибы рёбер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
• Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

• Непроникающие.
• Проникающие.
• Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
• С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
• Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
• Без открытого гемоторакса или с его наличием.
• Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины повреждений грудной клетки

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма.

Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время.

Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур.

С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные.

Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

Лечение заключается в устранении болей,профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации.

Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика.

При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью.

Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей.

Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания.

Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища.

Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями в зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения грудной клетки

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки.

Лечение хирургическое

Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс.

При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается.

Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения.

Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается.

Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента.

Все пациенты с пневмотораксом госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Источник: https://pediatrino.ru/detskaya-hirurgiya/zakrytaya-i-otkrytaya-travma-grudnoj-kletki/

Классификация основных групп ранений грудной клетки

В настоящем докладе мы не имеем возможности разбирать во всей сложности всю проблему этапного лечения проникающих ранений грудной клетки. Интересующиеся отдельными деталями могут ознакомиться с ними по докладам Ляховицкого, Чистовича и др. (Смотри «Труды второго совещания хирургов Волховского фронта».) Мы же здесь остановимся лишь на основных вопросаx.

Прежде всего, несколько слов о классификации проникающих ранений. Предложенные классификации ранений легкого по зонам его повреждения (Богуш) имеют, по нашему мнению, некоторое значение лишь для отдаленных этапов эвакуации в случаях слепых ранений грудной клетки, когда может возникнуть вопрос о необходимости удаления инородного тела.

На передовых этапах эвакуации (МСБ, ППГ 1-й и 2-й линии) такого рода классификация мало применима, так как практически для этих этапов ведущим является не столько определение зоны повреждения легкого, сколько учет других патологических изменений, сопутствующих ранению (пневмоторакс, кровотечение, инфекция).

Вот почему мы считаем вполне достаточным для этих этапов эвакуации дифференцирование двух основных групп ранений.

I. Закрытые» проникающие ранения грудной клетки (т. е. проникающие ранения без открытого пневмоторакса):

• а) с наличием гемоторакса,
• б) без него.

II. Открытые проникающие ранения грудной клетки (открытый пневмоторакс):

• а) с наличием гемоторакса,
• б) без него.

Обе эти группы могут явиться результатом как слепых, так и сквозных ранении грудной клетки. Кроме того, следует особо выделить тех раненых, у которых развиваются нижеперечисленные угрожающие жизни осложнения, возникающие в значительном проценте случаев непосредственно после ранения.

Речь идет о четырех осложнениях — о клапанном пневмотораксе, эмфиземе средостения, нарастающем гемотораксе и плевропульмональном шоке. Все они требуют экстренных вмешательств в МСБ и ППГ первой линии. Мы еще вернемся к этому вопросу ниже, а здесь позволим себе вкратце остановиться на поведении хирурга при проникающих ранениях грудной клетки.

При «закрытых» проникающих ранениях грудной клетки, без наличия гемопневмоторакса, лечение на передовых этапах эвакуации является только симптоматическим. Борьба с возникающими осложнениями начинается обычно в ППГ 2-й линии или в госпитальной базе армии.

При таких же ранениях с наличием закрытого гемопневмоторакса обязательно должна производиться ранняя пункция с последующей эвакуацией гемоторакса уже со 2-го дня с момента ранения.

При этом при первой и второй пункциях откачивать надо не более 250—300 см³. И лишь затем (с 4-го—5-го дня после ранения) нужно производить полную эвакуацию содержимого грудной клетки.

Наш личный опыт показывает большую эффективность этого приема в смысле предупреждения гнойных осложнений со стороны плевральной полости. Замещение эвакуируемой из плевральной полости жидкости газом мы не считаем целесообразным.

При открытых проникающих ранениях грудной клетки борьба с открытым пневмотораксом и с обычно сопровождающим его плевропульмональным шоком является первейшей задачей хирурга МСБ.

Ушивание пневмоторакса и шейная вагосимпатическая блокада являются основными методами терапии этих ранений и должны проводиться вне зависимости от тактической обстановки. Что же касается лечения гемоторакса, сопутствующего открытому пневмотораксу, то оно должно производиться на тех же основаниях, как и при «закрытых» проникающих ранениях грудной клетки.

Техника шейной вагосимпатической блокады и методика ушивания пневмоторакса достаточно хорошо усвоены хирургами нашего фронта, и мы здесь не будем на этом останавливаться.

Отметим только, что закрытому способу блокады блуждающего нерва в военно-полевых условиях должно быть безусловно отдано предпочтение перед способом непосредственного введения анестезирующего вещества в обнаженный блуждающий нерв.

Эффект вагосимпатической блокады обычно бывает разительным и, как справедливо отмечает Тодуа («Труды первого совещания хирургов Волховского фронта»), он выражен тем отчетливее, чем тяжелее было состояние раненого до производства блокады.

Особенно большие затруднения встречаются при ранениях с обширными дефектами грудной клетки; всевозможные пластические операции для закрытия таких отверстий, предпринимаемые в виде первичного хирургического вмешательства в МСБ или ППГ 1-й линии, как правило, осуждены на неуспех и потому не достигают цели.

Поэтому у хирурга остаются два варианта: либо сделать фиксацию легкого и последним закрыть отверстие, либо произвести тугую тампонаду плевральной полости.

Здесь нужно, не теряя времени, прибегнуть к тампонаде плевральной полости (все манипуляции хирурга должны быть нежными, чтобы не вызвать у раненого шока). При неизмененной воспалительным процессом плевре плевральная полость тампонируется, как правило, сухой марлей.

Изучение общего состояния раненого, строгая оценка масштаба и индивидуальных особенностей местного повреждения подскажут хирургу правильный выбор метода для каждого случая в отдельности.

Возвратимся к вопросу о вышеупомянутых четырех угрожающих жизни осложнениях проникающих ранений грудной клетки.

Весьма актуальным вопросом является борьба с клапанным пневмотораксом. Следует отметить, что нередко это грозное патологическое состояние не распознается в МСБ и оказывается для раненого роковым.

Ранняя диагностика клапанного пневмоторакса и введение на продолжительный период времени иглы Дюфо для уравновешивания внутриплеврального давления с атмосферным являются неотложными задачами при этом виде осложнения.

Нередко совершается ошибка, заключающаяся в стремлении хирургов открыть при клапанном пневмотораксе уже зашитую на предыдущих этапах рану грудной стенки. Следует отказаться от этого и рекомендовать введение иглы Дюфо, либо производство соответствующей операции (подводный или клапанный дренаж) в строго определенном месте на неповрежденном участке грудной клетки.

Что касается хирургических мероприятий при нарастающей эмфиземе средостения, то и здесь ранняя диагностика и правильно и своевременно произведенные разрезы в яремной ямке дают в известном проценте случаев хорошие результаты.

Источник: https://medbe.ru/materials/boevye-travmy-grudnoy-kletki/klassifikatsiya-osnovnykh-grupp-raneniy-grudnoy-kletki/

Повреждения грудной клетки: классификация, диагностика, лечение

Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые.

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, а также природные и производственные катастрофы.

Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы:

• без повреждения внутренних органов;
• с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце).

Другим критерием тяжести является разделение на травму с повреждением и без повреждения костей грудной клетки. И в том и в другом случае травма может быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внутренних органов.

Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0%), ребра (45,4%), сердце (7,7%), позвоночник (4,8%), значительно реже — диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.

Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме, больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании.

При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье.

При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок.

При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхательной и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса. Клиническая симптоматика их будет приведена ниже.

Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с кровоизлияниями в эти органы.

При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз поврежденного бронха. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача врача — устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависимости от характера повреждения.

При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя.

При повреждении внутренних органов, сопровождающихся гемотораксом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (шок). В этих случаях необходимо применить все средства реанимации и интенсивной терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью.

Важнейшее значение при этом имеет своевременная постоянная аспирация крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхиальную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полости, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха — ограничиться пункциями.

Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстановить кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс, провести необходимые противошоковые мероприятия.

Это позволит не только определить характер повреждения легких, интенсивность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмешательство, т. е.

остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной аспирации содержимого плевральной полости.

Показания к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости определяют как неотложные, срочные и отсроченные.

Неотложные торакотомии производят при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе.

Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дренаж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе.

Срочные операции производят через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безуспешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные операции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим способом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной полости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.

Травматические повреждения плевры. Пневмоторакс: классификация, кли­ника, диа­гностика, лечение.

Плевра повреждается как при закрытой травме грудной клетки, так и при проникающих ранениях.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности.

В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют закрытый и открытый пневмоторакс, а также клапанный и спонтанный пневмоторакс.

 Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.

Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или трахее (открытый внутрь).

Давление в плевральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения.

При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т. е. совершает при дыхании движения, обратные здоровому легкому.

При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови.

При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов.

При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств.

В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж.

При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа.

В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.

При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцеральная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может срастись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для излеения основного заболевания легкого используют принятые как консервативные, так и оперативные методы.

Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана.

В связи с этим вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

В некоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через «клапан» накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид клапанного пневмоторакса называют напряженным.

Когда давление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону).

В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

Источник: https://lektsia.com/6x67b1.html