Оперативное лечение показано пациентам с нестабильным характером перелома, пациентам, которые хотят как можно раньше вернуться к занятиям спортом, и пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным.
Перелом лодыжек: клинические случаи и методы лечения
Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.
Существует несколько вариантов оперативного лечения, каждый из которых выбирается исходя из индивидуальных особенностей пациента и характера перелома.
Операцию лучше проводить тогда, когда отек мягких тканей в области перелома в значительной мере купируется. Поэтому операции нередко выполняется через неделю после травмы или более.
Вмешательство в условиях выраженного отека увеличивает риск развития проблем с заживлением послеоперационной раны и инфекционных осложнений.
Период времени, когда должно быть выполнено оперативное вмешательство, обычно продолжается 2 недели, по истечении этого периода начинаются активные процессы консолидации перелома, которые в еще большей степени усложняют хирургическое вмешательство.
Перелом наружной лодыжки
Операция характеризуется весьма благоприятными результатами в отношении купирования болевого синдрома и возвращения к полноценной повседневной активности.
Она заключается в репозиции фрагментов (восстановлении анатомии) и фиксации малоберцовой кости пластиной и винтами.
Операция обычно выполняется в условиях общей анестезии и с использованием одного доступа в области наружной поверхности голеностопного сустава. Первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
А – Рентгенограмма перелома наружной лодыжки. В – Послеоперационная рентгенограмма после анатомичной репозиции и стабилизации перелома пластиной и винтами
Перелом внутренней лодыжки
Операция характеризуется весьма благоприятными результатами в отношении купирования болевого синдрома и возвращения к полноценной повседневной активности.
Она заключается в репозиции фрагментов (восстановлении анатомии) и фиксации внутренней лодыжки одним или двумя винтами или изредка пластиной.
Операция обычно выполняется в условиях общей анестезии и с использованием одного доступа в области внутренней поверхности голеностопного сустава. Первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
А – На рентгенограмме представлен изолированный перелом внутренней лодыжки (белый круг). В – Рентгенограмма после стабилизации перелома двумя винтами
Перелом заднего края большеберцовой кости (задней лодыжки)
Операция заключается в репозиции фрагментов (восстановлении анатомии) и фиксации заднего края большеберцовой кости винтами и пластиной.
Операция обычно выполняется в условиях общей анестезии и с использованием одного доступа в области задней поверхности голеностопного сустава. Первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
Двухлодыжечный перелом
Операция характеризуется весьма благоприятными результатами в отношении купирования болевого синдрома и возвращения к полноценной повседневной активности.
Она заключается в фиксации наружной лодыжки пластиной и винтами, внутренней лодыжки одним или двумя винтами (или изредка пластиной).
Операция обычно выполняется в условиях общей анестезии и с использованием двух доступов в области наружной и внутренней поверхности голеностопного сустава. Первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
Трехлодыжечный перелом
Операция характеризуется достаточно неплохими результатами в отношении купирования болевого синдрома и возвращения к полноценной повседневной активности, однако ввиду характера перелома риск развития посттравматического остеоартроза здесь выше даже несмотря на безупречно выполненное хирургическое вмешательство.
Операция заключается в фиксации наружной лодыжки пластиной и винтами, внутренней лодыжки — винтами (или изредка пластиной), и заднего края большеберцовой кости пластиной и винтами.
Операция обычно выполняется в условиях общей анестезии и с использованием двух доступов в области задней и внутренней поверхности голеностопного сустава. По меньшей мере первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
А – Рентгенограмма в боковой проекции нормального голеностопного сустава. В – Рентгенограмма трехлодыжечного перелома. С – Рентгенограмма после хирургической стабилизации трехлодыжечного перелома пластинами и винтами
Переломо-вывихи
Операция характеризуется достаточно неплохими результатами в отношении купирования болевого синдрома и возвращения к полноценной повседневной активности, однако ввиду характера перелома риск развития посттравматического остеоартроза здесь выше даже несмотря на безупречно выполненное хирургическое вмешательство.
Специфика операции определяется характером конкретного перелома.
Операция обычно выполняется в условиях общей анестезии и с использованием двух доступов в области задней и внутренней поверхности голеностопного сустава. По меньшей мере первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
А – Рентгенограмма нормального голеностопного сустава. В – Рентгенограмма открытого переломо-вывиха голеностопного сустава с загрязнением раны. В подобных случаях высок риск развития остеомиелита и посттравматического остеоартроза голеностопного сустава. Обратите также внимание на наличие у данного пациента тяжелого повреждения межберцового синдесмоза (см. ниже)
Повреждение межберцового синдемоза
Это высокоэнергетические травмы, при которых происходит повреждение некоторых или всех межберцовых связок. Информацию об анатомии межберцового синдесмоза вы можете найти здесь.
Малоберцовая и большеберцовая кости связаны друг с другом связками, называемыми межберцовым синдесмозом. В результате травмы может происходить как частичный, так и полный разрыв этого связочного комплекса, в результате чего развивается нестабильность голеностопного сустава.
- Повреждения межберцового синдесмоза могут быть изолированными связочными повреждениями либо сочетаются с переломами в области голеностопного сустава.
- Хирургическое восстановление межберцового синдесмоза характеризуется весьма благоприятными результатами в отношении купирования болевого синдрома и возвращения к полноценной повседневной активности.
- Эта операция заключается в репозиции переломов (восстановлении анатомии), если таковые имеются, и стабилизации собственно межберцового синдесмоза.
В ходе операции обычно используется более, чем один доступ. Операция выполняется в условиях общей анестезии и первую ночь после операции пациенты обычно проводят в клинике.
На рентгенограммах А и В представлен двухлодыжечный перелом с разрывом межберцового синдесмоза, который привел к вывиху и выраженной нестабильности голеностопного сустава. На послеоперационных рентгенограммах С и D: выполнена анатомичная репозиция переломов, ригидная фиксация, анатомия голеностопного сустава полностью восстановлена
Источник: https://xn—-7sbxaicernkum3j.xn--p1ai/bolezni/perelom-lodyzhek/
Удаление металлоконструкций после перелома лодыжки: пластин, спиц, болтов и винтов
Металлическими элементами хирурги скрепляют сломанные кости. Это надёжный метод, он существенно сокращает время выздоравливания пациентов после переломов любой сложности.
Чтобы удалить металлические элементы, спустя определённое время требуется ещё одно хирургическое вмешательство. Но и оставлять их в теле небезопасно, ведь инородный предмет может вызвать в организме некоторые физиологические изменения.
Современные пластины и их удаление
Пластина для сращивания перелома голени
Сегодня разработаны пластины разных модификаций и размеров для сращивания переломов методом остеосинтеза. Одной из самых распространённых операций остеосинтеза с помощью металлических фиксаторов является восстановление целостности костей голени и наружной лодыжки.
Устанавливая фиксатор, врач предупреждает, что спустя некоторое время придётся сделать еще одну операцию, чтобы удалить его. Срок извлечения крепежа определяется в индивидуальном порядке, с учетом тяжести травмы и скорости регенерации.
Современные технологии наркоза позволяют сделать операцию по удалению металлических элементов в стационаре одного дня или амбулаторно.
Удаление фиксатора
Фиксаторы на рентгеновском снимке
Когда надо снять пластину или удалить спицы после перелома лодыжки врач решает на основании данных рентгеновского обследования. Контрольные снимки показывают степень сращения, положение крепежа, его совместимость с костными тканями. Если перелом не компенсируется за полгода, это считается формированием ложного сустава.
Здесь потребуется помощь травматолога-ортопеда, который определит необходимость повторной операции, чтобы удалить старую пластину и закрепить новую.
Показания к удалению пластины:
- полное сращение перелома. Это определяется на контрольных рентгеновских снимках, где врач видит формирование костной мозоли на месте сращения и принимает решение убирать фиксаторы;
- ограниченная подвижность сустава. Развивается при конфликте тканей и материала пластины, формируется контрактура сустава. При этом следует срочно доставать болт, позиционные винты, чтобы освободить мышцы, сухожилия. После такой операции требуется правильная реабилитация для восстановления функциональности ноги, предотвращения осложнений;
- первичная установка пластины из материала низкого качества, которое определяется по паспорту имплантата и по справке из лечебного учреждения. Это случаи из практики страховой медицины, когда операции проводятся по cito, после ДТП или спортивных травм, где пациент находится без сознания. Врачи используют материал из имеющегося в больнице арсенала. Когда же проводится плановая операция, у пациента есть выбор и поддержка, он может приобрести титановые элементы, которые никогда не вызывают осложнений;
- смещение металлоконструкции, поломка её крепёжных элементов. Это также можно увидеть на контрольных рентгеновских снимках;
- инфекция в области операции. При этом металлическая конструкция снимается, начинается курс антибактериального лечения;
- проводится удаление позиционного винта при переломе лодыжки после полного восстановления объёма движений;
- косметическая коррекция послеоперационного рубца. Для тех, кто хочет скрыть следы вмешательства и настаивает на косметической операции, обязательно предлагается предварительное снятие пластины с иссечением старого шва;
- проводится удаление металлоконструкций после перелома лодыжки при восстановлении двигательной активности голеностопного сустава.
Срок проведения каждой операции определяет лечащий врач, чаще всего именно тот, который проводил первичное вмешательство и фиксировал перелом пластиной. Обычно снятие пластины после перелома лодыжки проводится при заживление и возвращение подвижности. Восстанавливается полный объём движений лодыжки, снижается вероятность формирования деформирующего остеоартроза.
Операция по удалению позиционного винта на лодыжке тоже относится к повторным хирургическим вмешательствам, ее назначает коллегиально группа врачей – хирург, травматолог.
Анестезиолог подбирает анестезию в соответствии с состоянием и возрастом пациента.
Длится такая операция намного меньше по времени, чем основная. Удаленные пластины и металлические элементы не подлежат повторному использованию.
Качество пластины
Операция по удалению пластины
Пластины, используемые сегодня в хирургической практике, и крепежные элементы для них производятся из специальных металлических сплавов с особым химическим составом. Это важное требование Роспотребнадзора для допуска металлических элементов к использованию в медицине. Высокое качество требуется для снижения вероятности металлозов. Это, по сути, коррозия металла.
В тканях увеличивается содержание Fe, Ni, Ti, Cr. Сочетание разных марок стали в пластине увеличивает вероятность металлоза. Однако «чистое» содержание металлов влияет и на стоимость металлических элементов для фиксации костей после переломов.
В паспорте к пластине производители указывают процентное соотношение металлов, используемых в сплаве. Врачи знают, какие металлы неблагоприятно сказываются на скорости заживления травм.
Исключены сочетания в сплавах Cr с кобальтом, Ti c ванадием, Ni в высоком процентном соотношении с любыми металлами.
Особенно подвержены коррозии металлические имплантаты с содержанием Fe, Na, К, Сb, которые являются электролитами.
Составу металлических элементов, используемых в хирургии переломов, уделяется особое внимание.
Степень коррозии имплантатов напрямую влияет на снижение рН-среды, а это прямой путь к гнойно-воспалительным осложнениям.
Поэтому хирурги стремятся вырезать пластины или удалить фиксирующий болт из лодыжки сразу, как только снимки покажут сращение костей щиколотки.
Реабилитация перед удалением фиксатора
Лечебная физкультура перед удалением пластин
После перелома лодыжки восстановительный период длится около года. Всё это время пациент проходит последовательное комплексное лечение. После того, как сняты внутренние отёки на месте травмы, а внешние имеют тенденцию спадать, показано включить в план реабилитации лечебную физкультуру, чтобы мобилизовать травмированные конечности.
После того как врач позволит снять гипс, к ЛФК добавляется массаж травмированной зоны. По отзывам врачей, пациенты быстро восстанавливаются, если добросовестно проходят все назначенные процедуры.
Только по окончании срока восстановления возможно удаление пластины после перелома лодыжки.
Каждый конкретный случай для врача – повод индивидуально принимать решение о снятии фиксатора.
После такой операции требуется недолгое наблюдение врача и внимательное отношение к себе самого пациента. Этого требует и реабилитация после удаления металлоконструкций лодыжки, чтобы к ноге вернулась свобода движений.
Источник: https://NogoStop.ru/golenostop/lodyzhka/udalenie-plastiny-posle-pereloma-lodyzhki.html
Современные методы лечения переломов как фактор скорейшей активизации больных: часть 1 – переломы лодыжек -Наши новости
Современные методы лечения переломов как фактор скорейшей активизации больных: часть 1 – переломы лодыжек — 12.10.2017
Переломы лодыжек являются внутрисуставными перелома области голеностопного сустава. Их частота достигает 20% от всех переломов, что в пересчете на абсолютные значения составляет 100-180 случаем на 100000 взрослого населения в год. Наиболее часто переломы лодыжек возникают в результате «непрямой травмы» в результате подворачивания нижней конечности.
Учитывая внутрисуставной характер перелома, целью лечения является полное восстановление соотношений и стабильности в суставе. Стабильность голеностопного сустава зависит не только от костных структур, формирующих его, но и от связочных образований.
Достичь этой цели при использовании консервативных методик, особенно при комплексных переломах лодыжек, не всегда удается.
Консервативное лечение так же сопряжено с такими проблемами как длительная иммобилизация в гипсовой повязке (до 3х месяцев), мышечные атрофии, контрактура (тугоподвижность) в суставе, неправильное сращение и развитие посттравматического артроза.
В ходе оперативного лечения необходима фиксация не только костных структур, но и создание благоприятных условий для восстановления связочного аппарата в правильном положении.
Использование современных металлоимплантов и передовых хирургических методик позволяет не только достигнуть решения этих задач, но и добиться максимально ранней активизации больных, возможности ходьбы с ранней нагрузкой на конечность.
Клинический пример.
Пациентка 65 лет, 31.07.2017 на даче упала с лестницы, подвернула правую нижнюю конечность в голеностопном суставе. По возвращении в Москву обратилась в травмпункт, где выполнены рентгенограммы, выявлен перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, а также перелом заднего края большеберцовой кости. Повреждение 3х структур, отвечающих за стабильность голеностопного сустава, видетельствует о высоко нестабильном характере перелома (Рис.2).
Малый размер фрагмента перелома заднего края большеберцовой кости свидетельствует об отрыве наиболее прочной задней порции синдесмозного комплекса вместе с костным фрагментом. Этот синдесмозный комплекс обеспечивает удержание «вилки» голеностопного сустава в правильном положении.
Пациентка была направлена из травматологического пункта в нашу клинику, где в условиях приемного отделения ей была наложена гипсовая лонгета с целью обеспечения временной фиксации перелома. После дообследования была выполнена операция – остеосинтез малоберцовой кости пластиной и винтами, внутренней лодыжки стягивающим винтом, стабилизация синдесмоза позиционным винтом.
Проведение позиционного винта позволяет добиться сращения синдесмоза в правильном положении (Рис.3).
Источник: http://gkb15.moscow/news/5189/
Переломы лодыжек
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукционные).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава. Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси голени. При пальпации определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.
На рентгенограмме виден отрывной перелом внутренней лодыжки с линией перелома, параллельной голеностопному суставу, разрыв дистального межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше края лодыжки.
При двухлодыжечных супинационных переломах, наряду с припухлостью в области голеностопного сустава, отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжек, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. Определяется отрывной перелом наружной лодыжки и косой перелом внутренней.
При рентгенографии в переднезадней проекции важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с ротацией стопы внутрь на 20°.
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — неоперативный.
После обезболивания (местная анестезия, премедикация ненаркотическими или наркотическими анальгетиками, нередко в сочетании со спазмолитиками, проводниковая анестезия, наркоз) производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию рассеченной циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывают «каблучок». Через 4 нед. с момента перелома повязку укорачивают, освобождая коленный сустав.
Полное сопоставление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения развития посттравматического деформирующего артроза.
Для репозиции пронационного перелома больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой — тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тракцию голени по оси.
Не прекращая вытяжения, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку.
При наличии отрыва и смещения задней части суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область фрагментов кости.
В заключение сдавливают обе кости голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 1).
Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая конечности положение сгибания в коленном суставе на 5—10° и фиксируя стопу под углом 90—95°.
Репозиция при переломах лодыжек
Длительность иммобилизации — 8—10 нед., через 7—10 дней после наложения повязки обязательно делают контрольную рентгенограмму. К увеличению частоты вторичного смещения отломков приводит несоблюдение постельного режима с возвышенным положением конечности.
Определенные трудности для закрытой репозиции создает отек, возникающий в первые часы после травмы.
Безусловно, он не служит противопоказанием для закрытой репозиции для ликвидации значительных по величине смещений отломков и подвывихов стопы как при поступлении больного, так и на последующих этапах лечения.
Однако если после первой попытки репозиции соотношения в голеностопном суставе восстановлены не полностью и сохраняется небольшое смещение в пределах нескольких миллиметров, то дальнейшие попытки закрытой репозиции в условиях отека нецелесообразны.
Сроки ограничения нагрузки на поврежденную конечность при переломах суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости с нарушением ее опорности: частичная нагрузка не ранее 3—3,5 мес, полная — не ранее 4,5—5 мес.
с момента травмы, при переломах суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости без нарушения ее опорности: частичная нагрузка с 4—6 нед., полная — с 8—10 нед.
(полные разрывы дистального межберцового синдесмоза могут потребовать разгрузки у пациентов с нормальной массой тела до 2,5—3 мес; при ожирении — до 5—6 мес); переломы наружной лодыжки ниже уровня горизонтального участка суставной щели: частичная нагрузка с 2—3 нед., полная нагрузка — с 4—5 нед.
Если репозиция не удается после двух попыток (суставная «вилка» остается расширенной, наблюдается смещение лодыжек одним блоком кнаружи, сохраняется подвывих стопы) или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то оперативное лечение рекомендуется проводить как можно раньше.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего (перелом Десто) или переднего (перелом Пота) суставных фрагментов большеберцовой кости, что в отдаленные сроки лечения приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, пластиной и другими конструкциями (рис. 2).
Рис. 2. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек
Во всех случаях накладывают гипсовую повязку в виде стремени или U-образную поддерживающую повязку с положением стопы под прямым углом (особое внимание нужно обратить на точки давления), обеспечивают приподнятое расположение на подушке или опоре на 4-8 дней.
Лечебная физкультура. Во всех случаях производят упражнения на подошвенное сгибание с первого дня, другие двигательные упражнения для стопы после снятия опорной повязки на 5—7-й день.
Подъем с постели. Больному можно вставать на ноги на 4—5-й день, как только спадет отек мягких тканей.
Последующее ведение и нагрузку осуществляют в соответствии с табл. 1.
Таблица 1. Сроки нагрузки на конечность после оперативного лечения переломов лодыжек
| Особенности остеосинтеза | Состояние несущей нагрузку суставной поверхности | |
| хорошее | с повреждением хряща или кости | |
| Стабильный остеосинтез | Активные двигательные упражнения. Съемная лонгета. Начальная нагрузка с 6-го дня (до 25 % массы тела). Увеличение нагрузки с 3-й или 4-й недели | Активные двигательные упражнения. Съемная лонгета. Начальная нагрузка только с 7-й недели. |
| Стабильный остеосинтез с реконструкцией связки или синдесмоза | Активные двигательные упражнения. Гипсовая лонгета. Нагрузка с 4-й недели | Активные двигательные упражнения. Гипсовая лонгета. Нагрузка с 7-й недели |
| Нестабильный остеосинтез | Гипсовая повязка на 6 нед. Начальная нагрузка с 4-й недели | Гипсовая повязка на 6—8 нед. Нагрузка за неделю до снятия гипсовой повязки |
Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6 и 10— 12 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют через 8—12 мес; отдельные шурупы можно не удалять. Позиционный винт (между малоберцовой и большеберцовой костями) удаляют через 8—10 нед.
Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова (рис. 3) являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей.
Чрескостный остеосинтез при переломах лодыжек по Г. А. Илизарову
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, озокеритовых и грязевых аппликаций, физиотерапевтических процедур.
Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.
Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голено -стопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у занимающихся физическим трудом.
Осложнения: контрактуры, остеоартроз, ложные суставы.
Источник: https://medbe.ru/materials/perelomy-vyvikhi-rastyazheniya/perelomy-lodyzhek-/
Загрузка...
